Chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus 1
Ankit Patel, MD
Introduction à la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus
La rhinologie et la chirurgie des sinus ont connu une formidable expansion depuis les discours de Messerklinger et Wigand à la fin des années 1970. Les progrès de l'imagerie, une meilleure compréhension de l'anatomie et de la physiopathologie de la sinusite chronique et la chirurgie guidée par l'image ont permis aux chirurgiens d'effectuer des interventions plus complexes avec une sécurité accrue.
Des résultats exceptionnels à court et à long terme ont été rapportés dans la littérature. Senior et al ont rapporté que les symptômes se sont améliorés chez 66 des 72 (91,6 %) patients après une chirurgie endoscopique des sinus, avec un temps de suivi moyen de 7,8 ans. De plus, la chirurgie endoscopique des sinus influence significativement la qualité de vie ; Damm et al ont rapporté une amélioration de la qualité de vie pour 85 % de leur population de patients, avec un temps de suivi moyen de 31,7 mois.
Bien que la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus soit la principale approche utilisée aujourd'hui pour le traitement chirurgical de la sinusite chronique, les approches externes séculaires jouent toujours un rôle. Par conséquent, la familiarité avec les approches endoscopiques et externes, associée à une compréhension précise de l'anatomie, garantit des soins et des résultats optimaux pour le patient.
Une alternative récemment développée à la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus est la sinuplastie par ballon. Les rapports montrent une amélioration persistante des symptômes du patient et une perméabilité des osties sinusales. Une étude plus approfondie et les résultats à long terme de cette technologie détermineront son rôle dans la chirurgie endoscopique des sinus.
Indications pour la chirurgie endoscopique des sinus
La chirurgie endoscopique des sinus est le plus souvent pratiquée pour les maladies inflammatoires et infectieuses des sinus. Les indications les plus courantes de la chirurgie endoscopique des sinus sont les suivantes :
· Sinusite chronique réfractaire au traitement médical
· Sinusite récurrente
· Polypose nasale
· Polypes antrochoanaux
· Mucocèle sinusale
· Excision de tumeurs sélectionnées
· Fermeture de fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR)
· Décompression orbitaire (p. ex., ophtalmopathie de Graves)
· Décompression du nerf optique
· Dacryocystorhinostomie (DCR)
· Réparation de l'atrésie des choanes
· Élimination des corps étrangers
· Contrôle de l'épistaxis
En règle générale, la chirurgie endoscopique des sinus est réservée aux patients présentant une rhinosinusite documentée, sur la base d'une anamnèse complète et d'un examen physique complet, y compris des tomodensitogrammes le cas échéant, et chez qui un traitement médical approprié a échoué.
La thérapie médicale seule peut être inadéquate pour le traitement de la polypose nasale. Aukema et al ont découvert que bien que 12 semaines de traitement avec des gouttes nasales de propionate de fluticasone réduisaient le besoin de chirurgie des sinus chez les patients atteints de polypose nasale et de rhinosinusite chronique, 14 des 27 patients nécessitaient toujours une intervention chirurgicale. De même, les polypes antrochoanaux nécessitent une ablation chirurgicale.
Masses nasales
De plus en plus, des masses nasales et des tumeurs sélectionnées sont retirées par endoscopie. L'ablation endoscopique du papillome inversé est controversée. La chirurgie endoscopique peut être réalisée pour des lésions limitées dans lesquelles un contrôle définitif et des marges peuvent être obtenus par endoscopie ; cette circonstance peut être prédite en préopératoire par endoscopie nasale et imagerie.
Les lésions plus étendues doivent être abordées en externe ; une méthode de rhinotomie latérale ou une méthode de dégantage médio-facial peut être utilisée pour l'ablation de la tumeur en bloc. D'autres recherches avec une surveillance à long terme dans ce domaine permettront de mieux définir le traitement optimal pour ces patients.
Fuites de liquide céphalorachidien
Les fuites de LCR associées à la rhinorrhée du LCR peuvent être traitées par endoscopie. Des taux de réussite de 80 % ont été rapportés dans la littérature avec des tentatives endoscopiques primaires ; les taux de réussite augmentent jusqu'à 90 % si les fermetures endoscopiques de révision sont incluses.
Avec la réparation endoscopique des fuites de LCR, les approches externes neurochirurgicales plus étendues par craniotomie peuvent être évitées. Dans certains contextes cliniques, les encéphalocèles endonasales sont réparées par des approches endoscopiques.
Procédures ophtalmiques
Les approches endoscopiques peuvent également être appliquées pour les procédures ophtalmiques, y compris la décompression orbitaire, la DCR endoscopique et la décompression du nerf optique pour la neuropathie optique indirecte traumatique. Traditionnellement, ces procédures étaient réalisées par des approches externes, mais comme l'expérience clinique des techniques endoscopiques nasales s'est accrue, elles sont désormais réalisées par endoscopie. Seuls les chirurgiens ayant une formation approfondie et une expertise dans les techniques endoscopiques doivent effectuer ces procédures.
Contre-indications à la chirurgie endoscopique des sinus
Certaines affections des sinus peuvent ne pas répondre complètement au traitement endoscopique ; celles-ci comprennent les complications intra-orbitaires de la sinusite aiguë, telles que l'abcès orbitaire ou l'ostéomyélite frontale avec tumeur de Potts gonflée. Une approche ouverte, avec ou sans assistance endoscopique supplémentaire, peut être préférable dans ces cas. Un examen attentif des tomodensitogrammes préopératoires ou de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) aide à guider le chirurgien.
Après 2 échecs de prise en charge endoscopique des fuites de LCR associées à la rhinorrhée du LCR, les patients doivent être référés à un neurochirurgien pour fermeture par une approche neurochirurgicale. De même, après échec de la prise en charge endoscopique de la maladie du sinus frontal, des approches ouvertes doivent être envisagées.
Évaluation clinique
La pierre angulaire d'un diagnostic et d'un traitement précis de la sinusite chronique est une anamnèse approfondie et un examen physique complet, y compris une endoscopie nasale. La chirurgie ne doit pas être envisagée à moins que l'évaluation n'identifie clairement la sinusite chronique comme la cause de la constellation de symptômes du patient.
L'anamnèse doit élucider la fréquence des infections, le type et la durée des symptômes et la réponse au traitement médical. Les patients présentant des symptômes chroniques ou récurrents signalent généralement les symptômes suivants :
· Congestion nasale
· Drainage purulent
· Sécrétions post-nasales
· Pression faciale et maux de tête
· Hyposmie ou anosmie
· Obstruction nasale
Cependant, d'autres conditions peuvent imiter une sinusite chronique, provoquant un ou plusieurs des symptômes ci-dessus. Par conséquent, il est impératif d'exclure d'autres étiologies des symptômes du patient. Par exemple, les patients atteints de rhinite allergique peuvent avoir des problèmes similaires, tels que des éternuements, des larmoiements, des démangeaisons oculaires, une congestion nasale et un écoulement postnasal. Si le seul problème du patient est la rhinite allergique, la chirurgie endoscopique des sinus n'est pas la solution et un traitement médical approprié doit être prescrit.
Un examen physique est un excellent complément aux antécédents du patient pour diagnostiquer ou exclure une sinusite chronique. Un examen complet de la tête et du cou, ainsi qu'une rhinoscopie antérieure, doivent être effectués. Si un examen nasal supplémentaire est nécessaire, une endoscopie nasale complète doit être réalisée. Le patient doit être évalué pour les conditions suivantes :
· Déviation septale
· Hypertrophie des cornets
· Polypes nasaux
· Problèmes des voies respiratoires nasales, y compris l'effondrement dynamique de la valve interne ou externe
· Complexe ostéoméatal, si visible
· Hypertrophie adénoïdale
La percussion des sinus pour provoquer une sensibilité peut fournir des informations supplémentaires ; cependant, il s'agit d'une technique imparfaite en termes de sensibilité et de spécificité.
Les patients présentant des résultats suspects à l'anamnèse et à l'examen physique doivent subir une tomodensitométrie (TDM). Chez les patients présentant des résultats normaux à la tomodensitométrie des sinus paranasaux et aucun changement des symptômes après avoir subi un traitement médical, un diagnostic de sinusite chronique est au mieux suspect. Ces patients ne devraient pas se voir proposer une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus comme traitement de leurs symptômes.
