Chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus 2
Anatomie pertinente
Une connaissance et une compréhension intimes de l'anatomie de la paroi nasale latérale et des sinus (voir l'image ci-dessous), en conjonction avec un examen préopératoire minutieux des tomodensitogrammes, sont primordiales pour l'exécution sûre et complète de la chirurgie endoscopique des sinus. La description suivante de l'anatomie endonasale est approximativement basée sur l'ordre de dissection pendant l'endoscopie nasale et la chirurgie.
Septum nasal et cornet inférieur
Dès l'entrée dans la cavité nasale, les premières structures rencontrées sont la cloison nasale et le cornet inférieur. La cloison nasale se compose du cartilage quadrangulaire en avant, s'étendant à la plaque perpendiculaire de l'os ethmoïde en postéro-supérieur et au vomer en postéro-inférieur.
Il est important de reconnaître les déflexions de la cloison nasale en préopératoire car elles peuvent contribuer de manière significative à l'obstruction nasale et limiter la visualisation endoscopique pendant la chirurgie. Le cas échéant, les patients présentant des déflexions du septum peuvent être conseillés quant à la nécessité d'une septoplastie en conjonction avec une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus.
Le cornet inférieur s'étend le long de la paroi nasale latérale inférieure en arrière vers le nasopharynx. Chez les patients présentant une composante allergique importante à leurs problèmes, les cornets inférieurs peuvent être œdémateux. Ces patients peuvent bénéficier d'une réduction des cornets en même temps que la chirurgie endoscopique des sinus. Le méat inférieur, où s'ouvre le canal lacrymo-nasal, est situé à environ 1 cm au-delà du bord le plus antérieur du cornet inférieur.
cornet moyen
Au fur et à mesure que l'endoscope est avancé dans le nez, la prochaine structure rencontrée est le cornet moyen. Le cornet moyen est un point de repère clé dans la chirurgie endoscopique des sinus. Il a une composante verticale (située dans le plan sagittal, allant de postérieur à antérieur) et une composante horizontale (située dans le plan coronal, allant de médial à latéral).
Au-dessus, le cornet moyen s'attache à la base du crâne au niveau de la plaque cribriforme. En tant que tel, des précautions doivent toujours être prises lors de la manipulation du cornet moyen.
La composante horizontale du cornet moyen est appelée lamelle basale (ou grande) et représente le point de division entre les cellules ethmoïdales antérieures et postérieures. En arrière et en bas, le cornet moyen s'attache à la paroi nasale latérale au niveau de la crête ethmoïdale, juste en avant du foramen sphénopalatin.
Processus unciné
Le processus unciné est la prochaine structure clé à identifier en chirurgie endoscopique des sinus. Cet os en forme de L de la paroi nasale latérale forme le bord antérieur du hiatus semi-lunaire, ou infundibulum. L'infundibulum est l'emplacement du complexe ostio-méatal, où s'ouvre l'ostium naturel du sinus maxillaire.
Pour les patients atteints d'une maladie des sinus, un complexe ostio-méatal perméable est essentiel pour l'amélioration des symptômes. En avant, le processus unciné s'attache à l'os lacrymal, et en bas, le processus unciné s'attache au processus ethmoïdal du cornet inférieur.
Ostium maxillaire naturel
Une fois le processus unciné retiré, l'ostium maxillaire naturel peut être vu, généralement juste en arrière du processus unciné, à environ un tiers de la distance le long du cornet moyen à partir de son bord antérieur. Il se situe approximativement au niveau du bord inférieur du cornet moyen, supérieur au cornet inférieur.
L'ostium maxillaire naturel est la destination du flux mucociliaire dans le sinus maxillaire. Par conséquent, pour des résultats optimaux, l'antrostomie maxillaire agrandie chirurgicalement doit inclure l'ostium naturel. En fait, l'absence d'inclusion de l'ostium maxillaire dans l'antrostomie chirurgicale endoscopique est l'un des principaux modèles d'échec de la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus.
Le sinus maxillaire, d'un volume d'environ 14-15 mL, est bordé en haut par la paroi orbitaire inférieure, en dedans par la paroi nasale latérale et en bas par la portion alvéolaire de l'os maxillaire.
Bulle ethmoïde
La structure suivante à rencontrer est la bulle ethmoïdale, qui est l'une des cellules d'air ethmoïdales antérieures les plus constantes. Il se situe juste au-delà de l'ostium naturel du sinus maxillaire et forme le bord postérieur du hiatus semi-lunaire.
L'étendue latérale de la bulle est la lame papyracée. Au-dessus, la bulle ethmoïde peut s'étendre jusqu'au toit ethmoïde (la base du crâne). Alternativement, un évidement suprabullaire peut exister au-dessus du toit de la bulle. Un examen préopératoire attentif de la tomodensitométrie du patient clarifie cette relation.
Sinus ethmoïdal
Le sinus ethmoïdal est constitué d'un nombre variable (généralement de 7 à 15) de cellules aériennes. Le bord le plus latéral de ces cellules aériennes est la lame papyracée, et le bord le plus supérieur de ces cellules est la base du crâne. Des cellules ethmoïdes supra-orbitaires peuvent être présentes. Un examen de la tomodensitométrie du patient alerte le chirurgien de ces variations.
La lamelle basale du cornet moyen sépare les cellules ethmoïdales antérieures des cellules ethmoïdales postérieures. Les cellules ethmoïdales antérieures se drainent vers le méat moyen et les cellules postérieures se drainent dans le méat supérieur.
Sinus sphénoïde
L'exentération des cellules ethmoïdales postérieures expose la face du sphénoïde. Le sinus sphénoïde est le plus postérieur des sinus paranasaux, situé juste au-dessus du nasopharynx et juste en avant et en dessous de la selle turcique. La face antérieure du sphénoïde se trouve à environ 7 cm du seuil nasal sur un axe de 30° par rapport à l'horizontale.
Plusieurs structures importantes sont liées au sinus sphénoïde. L'artère carotide interne est généralement l'empreinte la plus postérieure et la plus médiale observée dans le sinus sphénoïde. Dans environ 7 % des cas, l'os est déhiscent.
Le nerf optique et son enveloppe osseuse produisent une indentation antéro-supérieure dans le toit du sinus sphénoïde. Dans 4 % des cas, l'os entourant le nerf optique est déhiscent. Par conséquent, l'ouverture contrôlée du sinus sphénoïde, généralement à son ostium naturel, est essentielle pour un résultat sûr.
La localisation de l'ostium naturel du sinus sphénoïdal est variable. Chez environ 60 % des personnes, l'ostium est situé en dedans du cornet supérieur et chez 40 %, il est situé en dehors du cornet supérieur.
évidement frontal
Le récessus frontal, ou la voie de sortie du sinus frontal, est la voie qui mène du sinus frontal à la cavité nasale. Souvent, la bulle ethmoïdale est le bord postérieur de la voie d'éjection du sinus frontal.
Antérieurement, la voie d'éjection du sinus frontal est bordée par le processus unciné ou les cellules de l'agger nasi (cellules d'air ethmoïdales antérieures frontales). Si l'une de ces cellules est agrandie ou si des cicatrices sont présentes lors d'une intervention chirurgicale précédente, une obstruction résultante des voies d'éjection, conduisant à une sinusite frontale, peut survenir. Typiquement, la paroi médiale de l'évidement frontal est formée par la lame papyracée.
