Augmentation mammaire assistée par endoscopie
Auteur：Laurence Z Rosenberg，MD
Aperçu
Une tendance dominante observée dans toutes les branches de la chirurgie est l'idée d'un accès incisionnel minimal pour obtenir le résultat chirurgical souhaité tout en limitant les conséquences chirurgicales et en facilitant une récupération plus rapide des patients. Les chirurgiens plasticiens se sont penchés sur cette question depuis plus longtemps que les autres disciplines chirurgicales. L'intention était de maximiser les avantages cosmétiques pour les patients en limitant et en camouflant les cicatrices.
Dans l'augmentation mammaire, une méthode pour atteindre cet objectif consiste à placer à distance des incisions d'accès, comme en témoignent les procédures de plastie mammaire d'augmentation endoscopique transaxillaire et d'augmentation endoscopique transombilicale (TUBA). Avec ces procédures, les incisions sont cachées dans le premier pli axillaire et le nombril, respectivement, ce qui rend les cicatrices résultantes très difficiles à voir. Pour cette raison, ces approches sont privilégiées par de nombreux patients et chirurgiens.
Les instruments utilisant la fibre optique et la télémanipulation endoscopique, combinés aux progrès techniques, ont toujours donné de bons résultats entre les mains de chirurgiens dûment formés. Les endoscopes réticulants et les caméras haute définition offrent de nouvelles capacités de visualisation. Ces avancées continuent de renforcer l'enthousiasme pour ces approches endoscopiques.
Plastie mammaire d'augmentation endoscopique transaxillaire
L'approche transaxillaire de l'augmentation mammaire a été décrite par Troques en 1972 et Hoehler en 1973. Outre l'avantage évident de l'incision cachée, cette approche a facilité l'accès direct au plan sous-pectoral. Avec cette technique, le pli sous-mammaire a été modifié et l'origine du muscle pectoral a été disséquée à l'aveugle, ce qui explique une incidence significativement plus élevée de malposition d'implant. L'exposition limitée de la technique aveugle n'a pas permis une division complète de l'aponévrose prépectorale, entraînant la tendance des implants à chevauchement élevé ou l'apparence de double bulle du sillon sous-mammaire.
L'avènement de la chirurgie plastique endoscopique dans les années 1990 a permis l'application de l'endoscope à la chirurgie mammaire. Le groupe Emory a rapporté son expérience avec l'augmentation mammaire endoscopique par une incision axillaire en 1993 à l'aide d'un écarteur spécialisé et d'une cavité optique remplie d'air. Ho a signalé une technique qui utilisait l'irrigation à la glycine pour créer une cavité optique remplie de liquide, bien qu'il utilise maintenant également un écarteur spécialisé et une cavité optique remplie d'air. Le contrôle accru résultant de la visualisation directe de la dissection a évité bon nombre des chutes précédentes de l'approche axillaire aveugle. Howard a démontré les avantages de l'endoscope avec l'approche axillaire en diminuant l'incidence de malposition d'implant de 8,6 % à 2 % lorsque l'endoscope était utilisé.
La plastie mammaire d'augmentation transaxillaire endoscopique est maintenant une technique largement utilisée et a résisté à l'épreuve du temps. Cependant, la courbe d'apprentissage est importante et des cas plus simples devraient être envisagés lors de l'expérience initiale. L'abord axillaire a une application limitée dans les cas secondaires.
Plastie mammaire d'augmentation endoscopique transombilicale (TUBA)
L'approche transombilicale a été mise en œuvre pour la première fois en 1991 par Johnson et Christ et décrite en détail en 1993. La technique est unique car elle n'emploie pas d'incision locale ou régionale mais utilise plutôt une incision à distance dans l'ombilic. Le TUBA a subi d'importantes critiques au début, mais a gagné en popularité car il s'est avéré sûr et fiable. Bien que TUBA soit techniquement plus difficile, un nombre croissant de chirurgiens plasticiens acquièrent une expertise avec cette procédure. Une critique principale a été le manque de contrôle du site opératoire, en particulier en ce qui concerne le saignement et le plan de dissection. Avec une instrumentation améliorée et une amélioration générale des compétences endoscopiques, ces critiques se sont avérées invalides. L'étude originale de Johnson a signalé un taux de complications plus faible avec moins de saignements que les autres méthodes.
Anatomie pertinente
La forme du sein varie selon les patientes, mais connaître et comprendre l'anatomie du sein garantit une planification chirurgicale sûre. Lorsque les seins sont soigneusement examinés, des asymétries importantes sont révélées chez la plupart des patientes. Toute asymétrie préexistante, courbure de la colonne vertébrale ou déformation de la paroi thoracique doit être reconnue et démontrée au patient, car elles peuvent être difficiles à corriger et peuvent devenir perceptibles dans la période postopératoire. Des photographies préopératoires avec plusieurs vues sont obtenues sur tous les patients et conservées dans le dossier du bureau.
La base du sein recouvre le muscle grand pectoral entre les deuxième et sixième côtes à l'état non ptotique. La glande est ancrée au fascia grand pectoral par les ligaments suspenseurs décrits pour la première fois par Astley Cooper en 1840. Ces ligaments traversent le parenchyme du tissu mammaire depuis le fascia profond sous le sein et se fixent au derme de la peau. Comme ils ne sont pas tendus, ils permettent le mouvement naturel du sein. Ces ligaments se détendent avec l'âge et le temps, entraînant éventuellement une ptose mammaire. Le pôle inférieur du sein est plus plein que le pôle supérieur.
