Résection endoscopique de la muqueuse (EMR) et dissection endoscopique sous-muqueuse (ESD)
Fond
Résection muqueuse endoscopique
La résection muqueuse endoscopique (REM) est une technique utilisée pour la stadification et le traitement des néoplasmes superficiels du tractus gastro-intestinal (GI). Cette technique a d'abord été développée au Japon pour le traitement du cancer de l'estomac précoce (CGE) et s'est depuis répandue dans le monde entier pour diverses indications, notamment la muqueuse dysplasique de Barrett et les néoplasmes sessiles du côlon. L'utilité du DME réside dans sa capacité à :
- Fournir une stadification histologique précise des néoplasmes gastro-intestinaux superficiels
- Fournir une technique mini-invasive pour l'élimination des tumeurs malignes superficielles
Plusieurs variantes de DME sont actuellement utilisées, y compris les techniques assistées par injection, assistées par coiffe et assistées par ligature. Tous adhèrent aux principes de base de l'identification et de la délimitation de la lésion, de l'injection sous-muqueuse pour soulever la lésion et de la résection endoscopique de l'anse. En raison de son innocuité et de son efficacité globales dans des populations de patients sélectionnées de manière appropriée, le DME est devenu fermement intégré dans les algorithmes de diagnostic et de traitement des tumeurs malignes gastro-intestinales superficielles.
Certains auteurs ont également étudié l'utilisation de l'EMR dans une procédure connue sous le nom de mucosectomie antireflux (ARMS) pour traiter le reflux gastro-œsophagien (RGO) réfractaire.
Dissection sous-muqueuse endoscopique
La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) a été développée pour réséquer des tumeurs plus grosses et aider à atteindre des taux de résection en bloc plus élevés que ce qui serait possible avec le DME. L'objectif principal de l'ESD est d'obtenir une résection R0. Aux États-Unis, l'ESD est principalement réalisée dans des centres sélectionnés par des endoscopistes spécialisés expérimentés dans cette technique. L'ESD est généralement indiqué pour les éléments suivants :
- Tumeurs diagnostiquées comme des carcinomes avec envahissement intramuqueux à sous-muqueux superficiel
- Lésions avec fibrose sous-muqueuse qui ne peuvent pas être enlevées par EMR même si elles sont inférieures à 20 mm
- Cas où un collet est peu susceptible de permettre une résection en bloc réussie avec EMR
- Ablation des gros polypes, du cancer colorectal précoce et des lésions qui ne sont pas accessibles par voie transanale chez les patients qui souhaitent éviter une résection chirurgicale majeure
Caractérisation endoscopique et échographique des lésions
Plusieurs systèmes de classification pour la stadification des cancers gastro-intestinaux précoces qui peuvent aider à la prédiction des métastases ganglionnaires ont été développés. Une grande partie de ce travail a été lancée par des gastro-entérologues japonais pour la stadification et le traitement de l'EGC. La Société japonaise de gastroentérologie (JSGE), travaillant à partir de grandes bases de données de résections EGC, a classé les lésions en fonction de leurs caractéristiques endoscopiques et du risque implicite d'invasion murale.
La classification de Paris qui a suivi, élaborée en 2002 lors d'une réunion de consensus internationale, a fait écho à la structure du système JSGE. Dans cette classification, les lésions superficielles (type 0) sont divisées en catégories polypoïdes (0-I) et non polypoïdes (0-II), qui sont en outre sous-catégorisées comme pédiculées (0-Ip), sessiles (0-Is), légèrement surélevées ( 0-IIa), plat (0-IIb), légèrement déprimé (0-IIc) ou excavé (0-III).
Dans la classification de Vienne, les lésions sont divisées en deux grandes catégories, non invasives (dysplasie de bas grade, dysplasie de haut grade [HGD]) et invasives (cancer intramuqueux, cancer infiltrant la sous-muqueuse).
La couche muqueuse est divisée en couches supérieure, moyenne et inférieure : m1 (épithélium), m2 (lamina propria) et m3 (muscularis mucosae). La sous-muqueuse est également divisée en trois couches : sm1, sm2 et sm3. L'atteinte tumorale sous-muqueuse de 500 m ou moins sous la musculeuse muqueuse est caractérisée comme une maladie sm1 (superficielle), et l'atteinte au-delà de 500 m est classée comme une maladie sm2-3 (profonde). La couche sm1 est en outre divisée en sous-couches a, b et c sur la base de la propagation latérale à l'intérieur de la couche.
L'échographie endoscopique (EUS) à haute fréquence (≥20 MHz) produit une image de la paroi muqueuse comprenant neuf couches distinctes différenciées par leur échogénicité. En examinant attentivement la profondeur de pénétration de la lésion dans les couches muqueuses et sous-muqueuses, on peut déterminer le risque de métastases ganglionnaires avec une plus grande précision.
EUS a une excellente sensibilité et spécificité pour diagnostiquer avec précision la profondeur de la tumeur et l'état des ganglions lymphatiques du cancer de l'œsophage et est considérée comme la modalité d'imagerie la plus précise actuellement disponible. Sa précision varie de 75 % à 82 % pour la maladie T1, de 88 % à 100 % pour la maladie T4 et de 72 % à 80 % pour l'atteinte ganglionnaire.
Une étude évaluant la stadification avec corrélation radiologique et pathologique chez des patients atteints d'un cancer de l'œsophage avec métastases ganglionnaires dont le stade radiologique était N0 a rapporté que, tandis que l'EUS, la tomodensitométrie (CE) et la tomographie par émission de positons (TEP)/CT étaient tous plus susceptibles de sous-dégrader la maladie ganglionnaire, la TEP/CT était plus susceptible de le faire que l'EUS. L'exactitude, la sensibilité et la spécificité de l'EUS pour la maladie N0 vs N+ étaient de 55,4 %, 42,6 % et 75 %. La plupart des ganglions lymphatiques (82 %) étaient inférieurs à 6 mm, ce qui rend la visualisation directe difficile avec les techniques d'imagerie actuelles (probablement la principale raison de l'écart entre la stadification radiologique et pathologique).
Les images EUS faussement positives sont attribuées à une inflammation péritumorale, alors que la stadification faussement négative est souvent due à la propagation microscopique de la tumeur non détectable par EUS. Des micrométastases ont été trouvées dans les ganglions lymphatiques des tumeurs oesophagiennes précoces (jusqu'à 44% dans une étude ). En raison des limites de la technologie, l'EUS est sujet à des taux importants de maladies faussement positives et négatives ; cependant, EUS suivi par EMR et analyse histopathologique reste la norme de soins pour la stadification précoce du cancer de l'œsophage.
